本籍 山形県西村山郡西川町大字大井沢〇〇番地〇〇、住所 本籍に同じ、氏名 小金井〇〇、 性別 男性、生年月日 昭和19年2月4日
上記の者は、平成28年9月16日自宅にて死亡の状態で発見されたものである。死亡推定日時は 前日午後0時。死因は心筋梗塞。引き取り人がいないため、遺体を火葬に付し、保管しています。 心当たりの方は、当町まで申し出てください。

平成28年12月13日 山形県 西川町長